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一诊

2022年6月29日，一位52岁的叔叔因“反复口腔溃疡20余年”就诊于无锡市中医医院中医经典科毕礼明主任门诊。患者反复口腔溃疡，腰痛，怕冷，门诊测得焦虑抑郁评分量表A5D7，形体适中，神志清，精神可，心率80次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，NS未及明显异常，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑。

四诊合参，毕主任初步诊断患者为颊溃疡（火毒攻口证），于诊间给予一次性使用揿针针刺曲池、三阴交等以清热活血、滋补肝肾，同时处以甘草泻心汤合导赤散加减治疗，具体方药如下：

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淡竹叶30g 生地黄30g  姜半夏15g 黄芩15g

黄连10g 炒甘草10g 大枣15g 甘草10g

北沙参20g 肉桂1g 炮姜10g

每日1剂大包180ml 2包分早晚两次饭后温服

×5剂代煎

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中有云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”

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甘草泻心汤是经典的狐惑病方，传统的清热解毒方。我科指导老师黄煌教授指出，该方具有粘膜修复、止泻除烦的功效，现代研究表明该方可以抗炎、抗病毒，保护口腔及胃肠粘膜，临床可用于治疗口腔溃疡等以皮肤黏膜充血、糜烂、溃疡为特征的疾病。现患者反复口腔溃疡，故选择甘草泻心汤为主方。

导赤散出自《小儿药证直诀·卷下》，功可清心凉血，利水通淋。毕主任于甘草泻心汤主方中合入导赤散中的淡竹叶、生地黄两味，取生地清热凉血滋阴，竹叶清心降火通淋之意。另配伍肉桂、炮姜等引虚火下行，北沙参养阴生津，全方合用，共奏滋阴清热、引火下行之功，意在使患者水火既济、心肾相交。

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二诊

由是处方服用5剂后，患者于2022年7月27日至门诊复诊，自诉有新发口腔溃疡，大便尚调，余病史同前。毕主任考虑患者中年男性，反复口腔溃疡20余年，病情迁延，其体内水火失调之征尚存，非一朝一夕所能根除，故守方继进，坚持处以原方8剂，配合10剂外用方贴敷涌泉。

具体药物组成为“制吴茱萸3g、甘草3g”，每日1剂。吴茱萸为温里药，性味辛、苦,大热；有小毒，功可温中止痛、理气止呕。吴茱萸经甘草水制后，可减毒缓燥。外用后可以引火下行。

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三诊

2022年8月6日，患者药后复诊，自诉口腔溃疡缓解，近来无新发溃疡。毕主任以原方处以14剂予患者隔日一剂水煎服，并外用方5剂同用以巩固疗效。患者闻言欣然，领药而去。

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讨论

本案中，患者“反复口腔溃疡”主症明确，兼有“腰痛，怕冷”，是为肾水亏虚，虚火上炎，寒热错杂之证。患者少阴肾水亏虚，肾阳温煦功能不利，症见腰痛、怕冷。心在上焦属火，肾在下焦属水。心阳下降至肾，方能温养肾阳，肾阴上升至心，则能涵养心阴，是为“心肾相交”，又名“水火相济”。

《素问·阴阳应象大论》有云：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”现患者中年男性，年过四十，肾阴亏虚，心阳无法正常潜藏，故虚阳浮越、虚火上炎，发为反复口腔溃疡。

《素问·阴阳应象大论》有云：“故曰：天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”故毕主任选用甘草泻心汤为主方，以调节患者寒热错杂之征，辅以导赤散、肉桂、炮姜等药，加强处方中的清热滋阴、引火下行之力，辨证准确，守方继进，终获良效。

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文稿、编辑｜胡淳淳

审核 | 毕礼明

无锡市中医医院 中医经典科

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