文章来源： 中华骨科杂志, 2023,43(20) : 1362-1371

作者：查国春 吴昊  包港 庞勇 朱梁 李程 祝艳红 孙俊英

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目的

探讨大转子延长截骨（extended trochanteric osteotomy，ETO）与转子下短缩截骨（subtrochanteric shortening osteotomy，SSO）全髋关节置换术治疗CroweⅣ型发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）的疗效差异。

方法

回顾性收集2012年4月至2020年8月于徐州医科大学附属医院及苏州大学附属第一医院因CroweⅣ型DDH行初次全髋关节置换术的患者40例（51髋）。按术中股骨截骨方式分为：ETO组12例（14髋），男3例、女9例，年龄（49.9±16.7）岁（范围22~75岁），全髋关节置换术中行股骨大转子延长截骨；SSO组28例（37髋），男7例、女21例，年龄（50.3±14.0）岁（范围22~76岁），全髋关节置换术中行股骨转子下短缩截骨。采用Harris髋关节评分（Harris hip score，HHS）、下肢长度差、跛行、Trendelenburg征评价功能效果，随访中摄双髋正位X线片评估截骨处愈合情况、假体周围骨溶解、骨长入及假体松动等，记录并分析并发症情况。

结果

40例均顺利完成手术，并获得至少24个月的随访。ETO组、SSO组手术时间分别为（116.8±14.2）、（128.3±19.2）min，总失血量分别为（650.8±191.4）、（808.3±151.3）ml，差异均有统计学意义（t=2.04，P=0.047；t=3.08，P=0.003）；术后24个月两组HHS分别为（94.8±6.3）、（93.9±4.9）分，下肢长度差为（4.6±2.2）、（5.2±3.0）mm，Trendelenburg征阳性率为7%、16%，跛行发生率为17%、29%，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组股骨短缩长度分别为（30.8±4.1）、（35.3±7.9）mm，差异有统计学意义（t=2.02，P=0.049）；两组截骨处骨性愈合时间为（5.8±1.5）、（6.0±1.4）个月，术中股骨骨折发生率为36%、65%，差异均无统计学意义（P>0.05）。所有髋臼和股骨假体均获得骨长入（或骨长上）性固定，无一例发生假体移位，假体周围骨溶解和脱位。

结论

全髋关节置换术治疗CroweⅣ型DDH，术中采用大转子延长截骨或转子下短缩截骨均可获得满意的临床疗效，具有相似的功能恢复和并发症发生率；大转子延长截骨相比转子下短缩截骨缩短手术时间、减少失血量和股骨短缩长度。

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）可导致髋部疼痛、下肢不等长、关节不稳、跛行等功能障碍[1,2]。当这些临床症状影响患者生活质量时，全髋关节置换术是较好的治疗方式[3,4]。目前临床常用的DDH分型为Crowe分型，即根据股骨头脱位程度分为Ⅰ~Ⅳ型[5]。其中Crowe Ⅳ型DDH最为复杂，表现为股骨头完全脱位，髋臼浅小、髋臼前方和后上方骨缺损[6]以及股骨髓腔狭窄、前倾角异常增大、软组织挛缩等[7]，给全髋关节置换术带来巨大的技术挑战[8,9]。

全髋关节置换术治疗CroweⅣ型DDH时，由于真臼处骨量相对充足，多数学者认为将臼杯重建在真臼位置符合髋关节生物力学是获得长期假体生存率的重要保证[8,9,10]。然而，当臼杯重建于真臼位置时软组织挛缩常导致髋关节复位困难，强行复位可致神经损伤及感知性患侧肢体延长，降低患者满意度[10,11]。因此，股骨短缩截骨常作为全髋关节置换术的辅助手术，目的是克服软组织挛缩、促进髋关节复位及避免神经损伤[10,11,12,13,14,15]。

目前DDH全髋关节置换术中最佳的股骨短缩方法尚无定论，较常用的方法为股骨转子下截骨技术[包括横形[10]、'Z'形[11]、斜形[12]和'V'形（Chevron Shaped）截骨术[13]]和股骨大转子滑移截骨技术[14,15]。股骨转子下截骨因可避免大转子不愈合风险、保存了股骨近端的解剖形态而仍被多数学者推荐使用[10,11,12,13]。但有学者认为股骨转子下截骨存在手术操作复杂，增加手术难度和时间，有骨不连发生风险（发生率为2.8%~7.1%），影响患者术后康复，并可导致假体松动和功能障碍[8,15,16,17,18]，因此建议采用股骨大转子滑移截骨技术。股骨大转子滑移截骨可提供更好的髋臼显露，更安全、易操作，可减少手术时间和失血量；即使术后骨性愈合率仅为83.9%~86.0%，多数大转子骨块仍可获得纤维性愈合，并不影响临床疗效[15,19]。既往研究结果显示股骨大转子滑移截骨的大转子骨块长度与截骨处愈合具有相关性，大转子截骨块越长，骨性愈合率越高[20]。

考虑到股骨转子下截骨的复杂性，大转子滑移截骨存在较高的截骨块不愈合风险以及较短的大转子截骨块不利于截骨处愈合，自2017年开始本研究团队在全髋关节置换术治疗CroweⅣ型DDH时采用股骨大转子延长截骨（extended trochanteric osteotomy，ETO）技术。既往很少有研究比较股骨转子下截骨和股骨大转子延长截骨在全髋关节置换术治疗CroweⅣ型DDH中的应用效果。

本研究回顾性分析两种截骨方法的临床效果和影像学表现，研究目的：（1）比较股骨大转子延长截骨与转子下短缩截骨的临床疗效及影像学结果；（2）比较并分析两种截骨技术的骨性愈合及并发症情况。

资料与方法一、研究对象本研究回顾性纳入于徐州医科大学附属医院和苏州大学附属第一医院接受初次全髋关节置换术的CroweⅣ型DDH患者，术中采用股骨大转子延长截骨技术或股骨转子下短缩截骨技术，使用生物型髋臼和股骨假体。排除标准：（1）同期行双侧髋关节置换术；（2）术前有股骨近端截骨术史；（3）存在膝关节严重关节炎；（4）随访期间发生假体周围骨折；（5）年龄<20岁；（6）臼杯未重建在真臼或接近真臼位置；（7）随访时间<24个月或随访资料不完整。二、一般资料回顾性收集2012年4月至2020年8月因DDH行初次全髋关节置换术的患者40例（51髋），男10例、女30例，年龄（50.1±14.6）岁（范围22~76岁），体质指数（23.5±1.9）kg/m2（范围19.8~27.3 kg/m2）。根据股骨截骨方式不同分为：ETO组，术中行股骨大转子延长截骨；SSO组，术中行股骨转子下短缩截骨。ETO组12例（14髋），男3例、女9例，单侧10例、双侧2例，年龄为（49.9±16.7）岁（范围22~75岁），体质指数为（23.4±1.8）kg/m2（范围19.8~27.3 kg/m2），下肢长度差（44.9±20.6）mm（范围0~65 mm）。SSO组28例（37髋），男7例、女21例，单侧19例、双侧9例，年龄（50.3±14.0）岁（范围22~76岁），体质指数（23.5±2.0）kg/m2（范围19.8~26.2 kg/m2），下肢长度差（42.3±24.7）mm（范围0~65 mm）。两组性别、年龄、体质指数、下肢长度差的差异均无统计学意义（P>0.05）。40例（51髋）根据Perner分型均为Ⅳ度（完全脱位）。术前均有严重跛行、Trendelenburg征阳性、不同程度的双下肢不等长，严重影响患者生活质量，患者有强烈的手术愿望，希望改善步态及髋关节功能。术前双髋前后位X线片表现为股骨头完全脱位，髋臼浅小，股骨髓腔狭窄。本研究获得徐州医科大学附属医院伦理委员会批准（XYFY2021-KL137-01），所有患者均签署知情同意书。三、手术方法（一）手术原则将臼杯重建在真臼或接近真臼位置，使臼杯覆盖率不小于70%，保证臼杯初始稳定性。术中使股骨柄及截骨处获得足够的初始稳定性。（一）显露及髋臼侧处理全身麻醉，患者取侧卧位，经改良Hardinge入路或后外侧入路显露髋关节。采用髋臼内陷技术或髋臼后上方结构性植骨技术。根据闭孔、坐骨及耻骨支判断真臼位置，用最小号磨锉开始逐渐加深髋臼。患者髋臼前柱常发育不良，骨质菲薄，因此磨锉方向应向后上方打磨髋臼，尽量少磨锉前柱；磨锉深度根据术前CT测量髋臼前后径，确定臼杯尺寸，术中磨锉时保持40°~45°外展和10°~20°前倾，直至磨锉边缘被髋臼骨覆盖，而不管内壁是否穿透。检查髋臼内壁、前后柱及负重区骨质情况，取股骨头内松质骨和股骨颈开口部松质骨充分填充于内壁缺损区，植入生物型髋臼外杯及附加螺钉固定，安装内衬[21]。髋臼后上方结构性植骨技术手术操作要点：根据闭孔、坐骨及耻骨支判断真臼位置。从最小号磨锉开始逐渐磨锉加深髋臼，磨锉深度为磨平卵圆窝或适当加深。根据髋臼前后壁骨量确定最后磨锉大小，安放较最终磨锉小一号的试模。测量试模上外侧骨缺损如>15 mm则于髋臼外上方采用自体股骨头行结构性植骨，植骨以多枚螺钉或钢板螺钉固定。植骨床钻孔血管化，于植骨块与髂骨之间植入颗粒骨（植骨均取自自体股骨头）。再次用最终磨锉打磨髋臼，安放臼杯及螺钉固定。如臼杯与移植骨块之间有腔隙，则用颗粒骨填充[22]。（二）股骨侧处理1．SSO组于股骨小转子上约1 cm处行股骨颈截骨，髓腔开口，以髓腔锉（先远端髓腔锉，后近端髓腔锉）从小到大逐一进行扩髓。股骨扩髓后，于小转子下缘0.5~1 cm处横形截断股骨，将股骨柄试模插入股骨近段。安装股骨头试模，复位髋关节，牵引下肢，标记、测量与近侧股骨叠加的远侧股骨段长度，并截除标记线以上的股骨，安装假体及股骨头。如果股骨最小号假体无法置入髓腔，则行股骨前面矢状位纵向劈开成形术[22,23,24]。2．ETO组在大转子及股骨后缘用电刀标记截骨线：起点为大转子后缘与股骨颈交界点、止点为股外侧肌附着点远端3 cm，截骨线位于股骨中线；预估股骨柄假体前倾角，使截骨线位于假体的冠状面正中线，从后向前截骨，完成纵行截骨后，再行横行截骨（图1）。截骨完成后，安放股骨假体及股骨头试模（股骨柄试模不插入股骨内、股骨头试模放入髋臼内），牵引下肢确定股骨假体试模颈体部与股骨重叠处，标记。截除标记线近端股骨，以钢丝预捆扎股骨截骨处。从小到大逐一行股骨扩髓，如果最小号股骨柄无法置入髓腔则行股骨矢状面纵向劈开成形术（即股骨髓腔成形术）。根据股骨髓腔锉大小选择股骨假体及股骨头试模测试，复位髋关节，检查髋关节稳定性。根据试模选择合适颈长的股骨头，安装股骨头。复位髋关节，再次检查髋关节稳定性满意，修整大转子骨块，使之与股骨假体匹配。外展髋关节，复位大转子骨块，调整臀中肌张力，用钢丝或钢板联合钢丝固定骨块。检查髋关节及骨块的稳定性满意。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合，包扎切口。

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图1  股骨大转子延长截骨固定示意图　A　在大转子及股骨后缘用电刀标记截骨线，起点为大转子后缘与股骨颈交界点、止点为股外侧肌附着点远端3 cm，截骨线位于股骨中线。预估股骨柄假体前倾角，使截骨线位于假体的冠状面正中线上，从后向前完成纵行截骨后再行横行截骨，最后于截骨远端钢丝预捆扎　B，C　安装髋臼后，将股骨假体及股骨头试模放入髋臼内，牵引下肢，确定股骨假体试模颈部与股骨重叠处，标记（红色线段）。然后截除标记线近端股骨（红框内骨块）　D　扩髓后置入股骨假体，复位髋关节，修整大转子骨块，复位骨块　E　采用钢丝捆扎固定大转子骨块　F　或采用钢板固定大转子骨块3．术中股骨骨折的处理如果术中发生股骨骨折，则采用双股钢丝捆扎固定。四、术后处理常规使用头孢一代抗生素和低分子肝素钠（或利伐沙班、阿哌沙班）预防感染和深静脉血栓形成。术后引流量< 50 ml/24 h时拔除引流管。术后负重时间根据患者体质及术中假体稳定情况决定：宿主骨覆盖>70%，股骨及臼杯假体压配良好，引流管拔除后即鼓励患者在助行器辅助下负重活动；宿主骨覆盖<70%，或髋臼骨质量较差者，术后6周内部分负重，根据患者耐受情况，逐渐完全负重活动；股骨大转子延长截骨大转子骨块用钢丝捆扎固定者，或股骨转子下截骨远、近端股骨有骨折者，卧床4周，再根据X线片检查骨折愈合情况决定完全负重时间。患者卧床期间，鼓励进行患肢肌肉等长收缩运动、被动活动髋关节，主动活动足踝和膝关节。五、评价标准所有患者以门诊方式进行随访，于术后6周、3个月、1年及之后每年进行临床和影像学评估，随访终点为假体松动或患者死亡。为了避免随访时间对疗效产生的影响，本研究中末次随访时间设定为术后24个月。（一）临床效果评估手术时间、总失血量（术中出血量 术后引流量），随访时评估Harris髋关节评分（Harris hip score，HHS）、下肢长度差、跛行（轻度、中度和重度）[25]、Trendelenburg征阳性发生率和并发症（包括脱位、术中股骨骨折、术后感染、深静脉血栓形成、神经麻痹等）。下肢长度差测量采用主观测量法，即脚下垫放塑料尺板，每块板高3 mm，逐渐垫高，直至患者感觉双下肢等长为止，记录此时的塑料板总高度。（二）影像学摄双髋关节正位X线片，测量股骨假体力线、截骨处愈合情况、骨溶解、假体周围放射学透光线、骨长入或骨长上、异位骨化等。1．股骨假体力线：测量股骨轴线与股骨柄轴线之间的夹角[26]，分中立位、外翻位和内翻位。外翻位和内翻位定义为夹角≥5°[27]。2．截骨处愈合：分为骨性愈合（含延迟愈合）、纤维愈合和骨不连。骨性愈合定义为截骨处有连续骨小梁通过；延迟愈合定义为术后6个月截骨处未见连续骨小梁通过；骨不连定义为术后18个月截骨处未见连续骨小梁通过；纤维愈合定义为截骨处间隙<15 mm，且术后1年间隙未增加[15,28]。3．骨溶解：定义为假体周围出现明显的圆形、椭圆形或扇贝形骨缺损，直径>2 mm[29]。髋臼侧和股骨侧假体周围骨溶解、骨长入分别采用DeLee-Charnley分区[30][即以髋臼旋转中心为中点分别作水平和垂直线，将髋臼分为上（Ⅰ）、内（Ⅱ）及下（Ⅲ）三个区]和Gruen分区描述[31]（即在股骨小转子下缘做一水平线、再做一水平线平分小转下缘以下的假体，即在正位X线片上由外到内将假体周围的股骨分为1~7区、在侧位X线片上由前到后将股骨分为8~14区）。4．髋臼杯周围骨长入：采用Moore标准[32]评估，即在X线片上观察到骨-臼杯之间没有影像学透光线、髋臼外上缘存在超外侧支柱、髋臼内侧存在应力遮挡、髋臼内上方存在骨小梁支柱或髋臼下内侧存在骨小梁支柱等五个影像学特征之一，则判定为髋臼杯获得骨长入固定。股骨柄周围骨长入采用Engh标准[33]评估，即分为骨长入性固定、稳定的纤维固定、假体松动。5．臼杯假体松动：根据Udomkiat标准[34]评估，股骨柄假体松动定义为股骨假体呈现进行性下沉>4 mm或股骨假体呈现进行性成角移位>2°[35]。6．异位骨化：采用Brooker标准[36]评估，即Ⅰ级为髋周软组织内形成孤立性骨岛；Ⅱ级为股骨或骨盆侧形成骨化，两者间隙大于1 cm；Ⅲ级为股骨或骨盆侧形成骨化，两者间隙小于1 cm；Ⅳ级为形成骨桥，发生骨性强直。六、统计学处理采用统计学软件STATA 11.0（Stata公司，美国）进行统计学分析。计量资料（包括年龄、体质指数、手术时间、总失血量、Harris髋关节评分、下肢长度差、股骨短缩长度、截骨处愈合时间）使用Shapiro-Wilk检验判断符合正态分布但方差不齐，以

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±s的形式表示，SSO组和ETO组的组间比较采用近似t检验，组内术前与术后数据比较采用配对t检验。计数资料（包括性别、侧别、髋臼重建技术、摩擦界面种类、股骨和髋臼假体种类、股骨柄力线、截骨处愈合）以频数（%）的形式表示，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法。检验水准α值取双侧0.05。结果一、手术结果SSO组28例（37髋），其中采用改良Hardinge入路17髋、后外侧入路20髋，17髋采用'V'形截骨、20髋采用横形截骨，6髋截骨远端采用股骨髓腔成形术。ETO组12例（14髋）均采用后外侧入路，10髋采用钢丝捆扎固定大转子骨块、4髋采用肱骨近端锁定钢板固定，3髋采用股骨髓腔成形术。两组患者术中采用的髋臼重建技术、假体摩擦界面、股骨及髋臼假体情况如表1，表2所示。

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ETO组手术时间为（116.8±14.2）min（范围93~148 min），SSO组为（128.3±19.2）min（范围95~168 min），差异有统计学意义（t'=2.04，P=0.047）。ETO组总失血量为（650.8±191.4）ml（范围404~959 ml），SSO组为（808.3±151.3）ml（范围509~1159 ml），差异有统计学意义（t'=3.08，P=0.003）。两组术中出血量和术后引流量的差异有统计学意义（P<0.05，表3）。SSO组需输血者6例（21%，6/28），ETO组2例（17%，2/12），差异无统计学意义（P=1.000）。

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二、临床疗效至末次随访（术后24个月）ETO组HSS由术前（47.4±7.5）分提高至（94.8±6.3）分，差异有统计学意义（t'=18.11，P<0.001）；SSO组由术前（46.4±9.0）分提高至（93.9±4.9）分，差异有统计学意义（t'=28.20，P<0.001）。两组患者术前和末次随访时HHS比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。ETO组下肢长度差由术前（44.9±20.6）mm降至末次随访的（4.6±2.2）mm，差异有统计学意义（t'=7.28，P<0.001）。SSO组由术前（42.3±24.7）mm降低到（5.2±3.0）mm，差异有统计学意义（t'=9.07，P<0.001）。两组患者术前和末次随访时下肢长度差比较的差异均无统计学意义（P>0.05）。术前所有患者Trendelenburg征均为阳性，末次随访时ETO组1髋（1/14，7.1%）、SSO组6髋（6/37，16.2%）阳性，差异无统计学意义（P=0.657）。术前所有患者均存在重度跛行，末次随访无一例存在重度跛行。ETO组轻度跛行2例，SSO组轻度6例、中度2例，两组跛行发生率分别为17%和29%，差异无统计学意义（P=0.693）。三、影像学结果至末次随访所有髋臼和股骨假体均无移位，获得骨长入（或骨长上）性固定。转子截骨情况：ETO组股骨短缩长度为（30.8±4.1）mm（范围24~35 mm）；SSO组为（35.3±7.9）mm（范围15~55 mm），差异有统计学意义（t'=2.02，P=0.049）。所有患者截骨处均获得骨性愈合（图2，图3）。其中ETO组延迟愈合2髋，截骨处骨性愈合时间为（5.8±1.5）个月（范围4~9个月）；SSO组延迟愈合4髋，截骨处愈合时间为（6.0±1.4）个月（范围4~10个月）。两组截骨处骨性愈合时间的差异无统计学意义（t'=0.45，P=0.657）。

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图2  女，51岁，左侧CroweⅣ型DDH，采用大转子延长截骨全髋关节置换术　A　术前双髋关节正位X线片示髋关节发育不良，股骨头向上外脱位　B　术后即刻髋关节正位X线片示臼杯位于真臼位置，股骨假体力线呈中立位，术中行股骨髓腔成形术，大转子骨块和股骨均行钢丝捆扎牢固　C　术后24个月双髋关节正位X线片示股骨假体无下沉、松动，大转子截骨处获骨性愈合，钢丝无断裂

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图3  女，42岁，左侧CroweⅣ型DDH，采用股骨转子下截骨行全髋关节置换术　A　术前双髋关节正位X线片示髋关节发育不良，股骨头向上外脱位程度100%　B　术后即刻髋关节正位X线片示臼杯位于真臼位置，股骨假体力线呈中立位，术中发生股骨近端骨折，行钢丝捆扎牢固　C　术后24个月双髋关节正位X线片示股骨假体无下沉、松动，转子下截骨处获骨性愈合，钢丝无断裂

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股骨柄假体力线：术后X线片示ETO组中立位13髋、外翻位1髋，SSO组中立位34髋、内翻位3髋，两组股骨柄假体力线的差异无统计学意义（t'=3.78，P=0.151，表3）。四、手术并发症所有患者均未发生坐骨神经和股神经麻痹，切口均一期愈合。术后第3天下肢彩色多普勒超声显示下肢深静脉血栓形成3例，ETO组1例、SSO组2例，均为肌间血栓，无明显临床症状，两组下肢深静脉血栓形成发生率的差异无统计学意义（P=1.000）。随访期间无一例患者出现髋关节脱位或假体周围感染。至术后24个月随访，未发生假体周围骨溶解、股骨假体下沉、假体移位、松动或陶瓷碎裂。ETO组术中发生股骨骨折5髋（5/14，35.7%），均为股骨远端骨折；SSO组24髋（24/37，64.9%），截骨远端骨折17髋、近端骨折10髋，其中远、近端同时骨折3髋。两组术中股骨骨折发生率的差异无统计学意义（χ2=3.52，P=0.061）。所有患者均为纵向劈裂骨折，无粉碎性骨折。ETO组发生异位骨化2髋（14.3%，2/14），均为BrookerⅠ级；SSO组6髋（6/37，16.2%），BrookerⅠ级5髋、Ⅱ级1髋。两组异位骨化发生率的差异无统计学意义（P=1.000）。讨论

全髋关节置换术治疗CroweⅣ型DDH，术中采用大转子延长截骨或转子下短缩截骨，可获得满意临床疗效，具有相似的功能恢复和并发症发生率，但大转子延长截骨可降低手术时间、减少失血量和减少股骨短缩长度。

一、大转子延长截骨与转子下短缩截骨的临床疗效比较股骨转子下截骨与大转子滑移截骨疗效相似，但滑移截骨术后缺乏骨性愈合的风险较高，可达14%~18%[14,15,19]。目前很少有研究比较股骨转子下截骨和股骨大转子延长截骨在全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型DDH中的疗效。本研究结果显示股骨大转子延长截骨和股骨转子下截骨具有相似的临床疗效和并发症发生率。本研究中ETO组术后HHS为（94.8±6.3）分，与SSO组的（93.9±4.9）分相似，均较术前明显改善。这与Karaismailoglu等[15]报告的大转子滑移截骨与转子下截骨髋关节功能相似一致。Hartofilakidis等[37]报告了大转子滑移截骨技术在全髋关节置换术治疗DDH的疗效，发现并发症较低，所有患者获得了满意疗效。本研究两组患者术后下肢长度差、Trendelenburg征和跛行步态均较术前明显改善。ETO组患者术后Trendelenburg征阳性率和跛行构成比分别为7.1%和16.7%，与SSO组16.2%和29%的差异无统计学意义。两种截骨方法均可将髋关节旋转中心重建在真臼或接近真臼位置，改善髋关节生物力学环境，恢复臀中肌张力及股骨偏距，因此可降低下肢长度差、改善步态及降低Trendelenburg征阳性率。尽管两组术后Trendelenburg征阳性率的差异无统计学意义，但我们发现ETO组术后Trendelenburg征阳性率和跛行构成比较SSO组稍低，推测可能与大转子延长截骨可通过下移、外移大转子骨块来调节臀中肌张力和股骨偏距，使臀中肌发挥最大效率，而转子下截骨很难调整臀中肌张力和股骨偏距。本研究ETO组患者手术时间和总失血量均少于SSO组。我们认为主要是转子延长截骨程序相对简单，股骨操作主要集中在股骨远端，大转子骨块基本无需扩髓操作，不会因无法复位需要再次加截股骨；而转子下截骨时截骨近端和远端均需要扩髓，在扩髓和置入假体的过程中股骨远、近截骨端均可发生术中骨折，且部分患者在复位过程中因无法复位需要加截股骨。如SSO组截骨远端骨折17髋，近端骨折10髋，其中远、近端同时骨折3髋，而ETO组仅5髋发生股骨远端骨折。因此，ETO组可节省术中处理骨折的时间、减少创伤及降低失血量。Jin等[14]报告采用改良大转子滑移截骨术，手术时间为111.5 min，与本组（大转子滑移截骨组）相似。其他学者研究显示大转子滑移截骨有利于显露髋臼、操作简单，可减少手术时间和失血量[14,15]。二、大转子延长截骨与转子下短缩截骨的骨性愈合本研究两组患者术后截骨处均获得骨性愈合，ETO组和SSO组患者具有相似截骨愈合时间。这与Wang等[38]报告转子下截骨处骨性愈合时间一致，该研究中平均愈合时间为6个月。本研究中ETO组患者截骨处骨性愈合时间长于Jin等[14]报告的平均2.5个月，可能与其研究中的患者均采用股骨近端钩钢板固定截骨块有关，因钢板固定强度优于钢丝捆扎，而坚强固定可促进截骨处愈合[39,40]。鲜有研究报告不同股骨短缩截骨技术截除的股骨长度是否有差异。本研究中ETO组需要截除的股骨长度为30.8 mm，短于SSO组的35.3 mm。这与Caylak等[10]和Akıncı等[11]报告采用转子下截骨截除的股骨长度一致，他们平均股骨短缩长度分别为3.4、3.5 cm。考虑原因为ETO组股骨大转子处于游离状态，在牵引下肢复位过程中无臀中肌对抗而减少了牵引阻力，因此只需截除较短的股骨即可获得复位。三、大转子延长截骨与转子下短缩截骨的手术并发症本研究两组随访期间未发生坐骨神经和股神经麻痹现象、髋关节脱位和假体周围感染，未发生假体周围骨溶解、假体松动、移位、下沉和断裂等并发症。两种截骨术的主要并发症是术中股骨骨折。大转子延长截骨术中股骨骨折发生率为36%，有低于转子下短缩截骨（65%）的倾向（P=0.061）。我们推测可能与截骨方式不同有关，大转子延长截骨术中仅发生股骨远端骨折，而转子下短缩截骨既可发生股骨远端骨折，又可发生股骨近端骨折，因此理论上会增加术中股骨骨折发生率。本研究中转子下短缩截骨组截骨远端骨折17髋、近端骨折10髋，而ETO组只发生5髋股骨远端骨折。既往文献报道，CroweⅣ型DDH全髋关节置换术中主要并发症为股骨骨折，发生率高达17.9%~35.7%[16,18,41]。本研究术中股骨骨折率高于上述研究，可能与本研究多数患者采用普通假体，对一些股骨髓腔较狭窄的患者，使用最小号假体也无法置入时采用了股骨髓腔成形术相关（SSO组6髋，ETO组3髋）。对术中股骨骨折，我们均采用钢丝捆扎，随访期间无一例患者因股骨骨折导致的假体松动下沉。四、大转子延长截骨以及转子下短缩截骨的技术要点CroweⅣ型DDH股骨髓腔通常直而狭窄，如行SSO，近端和远端股骨直径不一致，给截骨部位的稳定固定带来一定技术上的困难，而截骨部位的稳定是影响截骨处愈合的重要因素。因此，采用转子下短缩截骨时要注意截骨部位、截骨长度及股骨柄假体的选择。截骨部位要精心规划，总的原则是截骨部位要位于股骨柄近端膨大部分以远处（即股骨柄远近端结合部以远处），同时又要足够靠近（建议远离5 mm，不建议超过10 mm），一般截骨处位于大转子顶点以远10 cm或小转子下1 cm，以确保股骨柄足够嵌入到远侧，从而稳定截骨部位。截骨长度采用叠加缩短法[23]较为准确，一般建议截除的骨块长度不超过4 cm。股骨柄的选择尤为重要，建议优先选择组配股骨柄。这种柄有利于使截骨远端、近端股骨同时获得压配固定，最大限度地获得截骨端稳定，有利于截骨处愈合。我们不建议选择锥度较大的股骨柄，因为这类股骨柄无法使截骨远近段股骨髓腔同时获得压配，影响截骨处稳定，从而增加截骨处不愈合的风险[8]。相比股骨转子下截骨，ETO技术上相对简单，主要是大转子截骨块长度和厚度的选择要适当。对于长度，我们建议从大转子顶点到截骨处的长度为7~10 cm（即ETO截骨线起点为大转子后缘与股骨颈交界点，止点为股外侧肌附着点远端3 cm），这样才能获得一个足够的固定长度及接触面积，有利截骨处愈合。截除股骨近端骨块长度的确定采用叠加缩短法。截骨厚度建议为股骨直径的1/2，如太薄在捆扎固定中易发生截骨块骨折，即便达到此厚度仍有部分患者发生截骨块骨折，这也是我们对部分患者采用钢板固定截骨块的原因。为了减少术中股骨骨折的发生，对两种截骨术均建议预先进行钢丝捆扎。SSO在股骨扩髓前，截骨远近段均应该采用钢丝预捆扎；而ETO扩髓前，截骨远端也要采用钢丝预捆扎。当远端骨髓腔与股骨柄不匹配（如髓腔太狭窄或髓腔形态与股骨柄不匹配，无法形成稳定压配），这时我们建议采用股骨髓腔成形术，以期股骨柄获得压配，截骨处获得稳定固定，有利于截骨处愈合，降低股骨柄松动。五、研究局限性本研究存在一些局限性：（1）本研究为回顾性研究，未来仍需设计前瞻性对照研究，提高结论的可信度；（2）样本量较小，特别是ETO组，这主要是因为CroweⅣ型DDH发病率较低，且我们自2017年才采用大转子延长截骨技术，病例收集时间较短，以后我们将进一步注重患者资料积累；（3）两组患者使用的假体的种类有差异，这主要是患者在不同时间段进行的手术。但是，我们采用假体均在临床中广泛应用，疗效已经得到验证，因此理论上对研究结论影响可控；（4）随访时间较短，无法评估中远期疗效。

参考文献（略）

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