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讲

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简

介

张英栋，男，副主任医师，教授，山西省中西医结合医院工作，广汗法创始人，致力于经典临床，主张“理法方药量用”并重探索，创立“时-人-病-症”辨治框架，擅长治疗内分泌疾病、银屑病等临床疾病。

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讲课正文

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首先谢谢小肖和张苍主任的邀请，讲一下这些年我的一些思考、临床感悟，然后我就知无不言言无不尽，希望能对大家的临床有一点助力。今天我要讲的是什么呢，《银屑病皮损减轻的反思及“三明治”治法的实践》。

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银屑病皮损减轻好像是个好事，好像是说我们治疗的目的就是要让银屑病皮损减轻，但是如果我们去认真思考这个事的话，还是值得推敲的，值得反思的。我们先来讲这样一个故事，有次我门诊的时候，给一个小孩子，一个妈妈带着一个小孩子来看银屑病，然后看的时候，我就给我的研究生就讲这个事，有很多时候，银屑病皮损有，反而说明这个患者身体还不错，然后随着他身体不好，随着他年龄慢慢变大，或者得过一些什么大的疾病或手术以后，身体变弱了，反而银屑病会没有，听到这块，孩子的妈妈就说:张主任，你说的这个确实是，在我们家里是对的，孩子爷爷年轻的时候身体好的时候是有这个病的，但是后来年龄大了，然后慢慢皮损就没有了。我们发现的这个临床规律和她家发生的情况是一样的，实际上这种情况，在我们临床上已经发现了很多很多，当身体好的时候，或者身体比较好的时候，才会有银屑病的皮损。如果身体很糟糕，身体很差的时候，反而是没有银屑病皮损的，顺着这个思路，我们能发现一个什么事实呢？顺着这个思路，我们能发现一个事实，如果你的治疗目的是让皮损减轻的话，起码是有两个路线，起码是有两个路子来实现这个，一个是什么呢？让正气变得充足，让正气更有力量，然后，把邪气战胜了，没有邪气了，身体以正气为主了，然后，皮损会消失。还有一种情况，我们削弱正气，让正气很弱，正气没有力量去和邪气做斗争的时候，皮损也会减轻，或者是完全消失。如果我们只是为了让皮损减轻，皮损消失的话，这两个路线、这两个路子都是正确的。然后这就要讲到一个我们广汗法健康管理体系里面，我们平常一直在强调的一个特别重要的基础的观点，叫什么？尊重症状，不是症状就一定对整个身体不利，不是症状就一定对我们长久的健康不利，症状实际上是在提示我们身体在正邪交争，并且是正气在找一些方向帮助来解决问题。比方银屑病的皮损，银屑病的皮损就是身体内在正邪交争，然后正邪交争的同时，身体借着皮肤解决问题，疏泄邪气的这么一个趋势。我们首先要肯定症状的一些积极意义，然后顺着症状给我们提示的自然而然身体能解决问题的这个方向，我们去再努力一把，推一把，把问题解决掉。然后第一个我们讲了一些事实，临床上的一些事实。第二个我们讲了我们广汗法健康管理体系里面一个基础性的观点，叫尊重症状。然后，对于银屑病来讲，我们要尊重皮损，而不是不择手段的去压制皮损，不择手段的通过一些错误的方法，让正气削弱，正邪不能交争，然后出现皮损消失这么一个情况。

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然后，我们再回到我们真正的中医。我们中医《黄帝内经》里面讲治病要怎么地？治银屑病我们就是要让皮损没有，有没有这么一种说法？从我们中医的角度来讲，没有。所有的疾病，没有这种什么，就是让皮损让指标没有，不仅没有，他还强调了什么？“无问其病，以平为期”，这是《黄帝内经》里面的原文，就是不要问他得了什么病，我们可以是什么？我们可以不要特别关注他得的是什么病？治疗的目的是什么？治疗的目的是让整个身体的气与气机恢复一个平和的、平常的、自然的、稳定的状态。目标是这个样子，治疗，怎么治疗？治疗，治病，治病必求于什么，治病必求于皮损，没有，没有这种说法，治病必求于本。本者，根也，我们要从人体的根本，从人的整体，从人的长远上来解决问题。我们现在这个病房，包括我在门诊上，我们重点治疗两类疾病，一类是代谢类的疾病，一类是免疫类的疾病，免疫类的疾病，就是说银屑病，特别是以儿童银屑病为特色。然后，代谢类的疾病，我们以糖尿病为特色，或者说为我们的主攻方向。然后，治疗这个免疫类的病，应该是说我直接是学习的咱们的内经，学习的咱们的伤寒论，学习的这些核心的机理，慢慢慢慢一点一点去摸索过来的。但是三年多以前，我们开始接触代谢类的疾病，我是有老师的，我的启蒙老师胡天宝老师，对于这个标本有特别深刻的认识。我一直记得胡天宝老师讲的这么两句话，叫什么？治本可以不管标，治本的时候可以完全忽略标，但是治标的时候一定要顾及本，一定不要伤了本。这就是说治病必求于本的一个在临床上、实践中我们需要注意的地方。在这个标本治疗的权衡方面，我们作为中医人，我们作为中医，一定要牢牢守住我们的核心的，中医的核心的这些理念。我们不仅不要被一些，就是说以消灭症状，以减轻指标，但是完全不管人的这么一种思路给干扰，并且我们希望，在标本的权衡方面，不仅是我们要做到，我们要守住，而且我们还要什么？我们还要影响到整个的医学界，我们要，不是我们被别人带跑了，而是我们要让更多的真正有志于解决人类健康问题，解决患者疾病问题的一些好的有理想、有想法的大夫，包括西医大夫都要明白什么，都要明白这个标本治疗的权衡。都要明白什么叫治病必求于本。然后，从我们广汗法健康管理体系里面，我们有这么一句话，我讲出来，如果大家觉得有用的话，可以自己记一下，我们讲的叫我们治人，我们治的是什么？我们治人，病我们治不治？我们治人，人治病。这样才是说从根本上去解决问题。而不是我们直接进去干预病，干预病的同时我们把人给伤掉了，伤掉了以后，这个病貌似是在减轻，实际上人在变坏。然后，实际上是病在加重。

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今天我和大家的这种沟通，和大家的分享，分三部分，第一部分的关键词是什么？错。就是说我们临床上有一些约定俗成的习惯性的错误，并且我们做的久了以后，如果没有及时的反思，或者大家的沟通交流的话，我们就误以为那些错的东西是对的。就是银屑病皮损减轻不一定是好事儿，如果认为我们的治疗只是为了让银屑病皮损减轻的话，这个观念，这个思路，这个方向，或者所有和它相关的理论、方法、实践都不一定是对的，然后我在这儿再给大家提一点。实际上，包括我们中医，包括我们东方的科学、哲学有很多东西值得反思，比如说现在，比较时髦儿的，听起来好像是对的，但是实际上不对。有这么四个字，叫什么阳主阴从，好像大家觉得这是对的。不对，因为大家已经误判阴阳，大家不知道什么叫阴阳，然后如果对于“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，如果对这个里面这个阴阳，真正的关注的话，大家可以去搜一下。然后，前一段儿有一篇文章，在《中国中医药报》的一个版的头条发了，就叫“阴阳是精准的科学”，题目叫阴阳是精准的科学，是我和我的研究生一块儿写的，大家看那个文章有理有据，从天文，然后呢从现代科学，然后呢从立法，然后呢从我们中医等等，讲到了，你知道就看。看到那个你才知道阴和阳完全没有主和从的关系，实际上阴主阳，阳主阴应该是从汉朝开始一直在以讹传讹，一直在错下去。包括孔老夫子的很多的观点都是被后人歪曲了。咱们先回归正题，有机会咱们再聊这些问题，因为最近我看的这方面的内容比较多，有机会我再和大家去沟通，分享我这方面的一些想法。这就是说第一点，银屑病皮损减轻一定是好事儿吗？不是。我们的治疗的目标一定不是说银屑病皮损减轻，我们是要让人变好，而不是说让症状，或者只单纯的为了让症状和指标变好。

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我们接下来进入第二部分内容，第二部分内容涉及到一个什么，叫三明治，三明治治法。实际上我们七年以前，写过一篇文章叫三明治模型，解读张仲景和刘河间的学说。实际上不仅解读了张仲景和刘河间的学说，还解读了张元素的学术，如果大家对这个三明治模型，三明治治法有兴趣的话，想知道七年以前，我们还不够成熟的这个三明治模型讲的是什么的话，我们今天不用过多的时间来讲这个问题，大家有兴趣的话去搜“三明治张英栋”，就我的名字，“三明治张英栋”，你能搜到2015年，就七年以前的一篇文章，就三明治模型，然后解读张仲景和刘河间的学术。然后，那个里面实际上更多讲的就是表中里，就是讲的是表里，但是我们看我们现在的这个三明治，不仅是表中里，还有上中下。在表在上，更容易出现这种什么？就是说机表疏利有问题，机表疏通有问题，在表在上，容易出现这个问题。在里在下就是温啊，运啊，就是说什么，失去温的力量，失去运的力量，就在里在下。然后呢中间，就是表这一层是不太通畅的，里这一层是不太通畅的，然后表里都不通畅，但是表等于就是说上和表，里和下之间，有一层郁热在这儿堵住了。这是什么，原来我们是表中里，然后，现在我们把上中下也加起来，就是说把这个什么，升降出入，这就是说人体气机的通畅，所有这个气机的通畅不仅有人的整体，而且有所有身体的局部都可以出现，什么叫无气不有，所有的地方，所有的器官，所有的身体的功能，都涉及到升降出入，有什么，《黄帝内经》有一句，就是说什么非升降不能如何，非出入不能怎么样，就是升降出入就是人体平常的中道中关的这么一个状态。然后在临床里面我们发现，当你能看明白这个的时候，我们在临床上，我们广汗法健康管理体系里面讲的，全层次辨证、全方位治疗。我们在我们学的中医基础理论里面会讲到要舍什么从什么，所有的症状都是真相。你不能是说你要选了什么，你就把它当作真相，其他的和他病机有冲突的就叫做假象，症状没有假象，全部是真相。我们希望放到人体整体的这个框架里面，给每一个症状合理的解释。然后这个两层不通，或者两层阴中间夹着一层热，这个等于是说部位分开了，然后病机分开了，这样才能帮助我们解决复杂性疾病的症状的解析问题。

然后，这是我们临床的一些经验。针对温运里和下，就是用理中、二仙、三仙，然后就干姜、附子，这就是说四逆之类的，然后吴茱萸之类的。等于说温运里和下，可能更多会用到这些。然后，疏通表和上我们会用到什么？麻，桂，黄芪，细辛，藿香，苍术，滑石等等。然后呢，两层寒还夹着一层热，这个热，我们可以简单的就是说什么，就是说直接的，或者说简化了的一个思路，就是什么，在表是太阳，在里的问题是三阴，中间这个是少阳和阳明。少阳和阳明就是白虎、柴、芩，然后升麻、百合、地黄这一类的。这一类的药物都可以。算作是什么呢？清在里之郁热。这样我们就可以去很好的解读很多原来我们解读起来有一些困难的，然后并且你再分成三层，你要看主要矛盾到底在哪层，我们三层同时管还是先管其中的一层，但是我们全层次辨证，直接就三层全部看到了，全层次辨证，全方位治疗，抓重点突破，目标性服药。然后，给大家等于就是说简单提一句，我们现在有的时候会用到一些什么，麻附辛加皮炎汤这么一个组合，对于有一些患者来讲，特别是偏于急的，麻附辛的量要稍微小一点，但是皮炎汤的量可以适当多一点，对于偏急的，但是说寒热都有以郁热为主，但是寒热都有的，然后，治疗效果还是不错的，大家可以把我们的一些临床上的小经验，大家可以留心一下。然后，下面这块儿涉及到第三部分的内容，咱们后面再说，现在先不说，大家先记住有一个三明治的理论，有一个三明治的模型，还有三明治分开治的治法。

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然后，我们看一下有这么一个方子特别有意思。这个方子是什么？大家看一下，在表在上，我们用到麻、桂、杏仁六克，川芎三克。在里我们用到了什么？参、姜、草，参、姜、草是什么？除了白术，参、姜、术、草是什么？是理中（丸）对吧？这个是一个没有白术的一个理中丸。没有白术的理中，我们把当归也勉强归到里了。

然后，中间是什么？中间的郁热用生石膏来给他治，这个方歌，这是我们广汗类方方歌，等于就是一个方歌，可以把这类所有的药物全部记住，你就方便把每一个方剂里面所有药物的剂量比全部能记住，并且在这个类方里面，我们可以去对比相似的方剂，他们的剂量比有什么不一样，慢慢的我们可以去发现更多的规律。

这个方子咱就不卖关子了，这个方子叫什么？这个方子叫续命汤。因为续命汤里面有很多的门类，这个我们叫金匮续命汤，是《金匮要略》里面的一个复方，这个方子好不好？这个方子厉害不厉害？这个方子，我先给大家把方歌背一下，大家大致记一下这个方歌，然后我给大家讲一个故事，就是我们最近在门诊上看的一个故事，特别特别有趣，特别特别漂亮，不是牛皮癣，是一个70多岁的一个老太太，然后刚开始来的时候，她儿媳妇带着她，她儿媳妇治的是一个皮肤的问题，治的效果很好，后来就把老太太带过来，老太太是一个脑梗后遗的一个严重的漏尿，她自己想到要上厕所的时候，根本控制不住，然后直接小便就排出来了，小便会顺着裤腿儿直接就漏下去，一天用成人的尿不湿，最多的时候要用到七八块儿，尿还不能全吸到那个尿不湿里面，经常就顺着裤腿儿就流下去了，老太太特别痛苦，因为特别是到了冷（天）的时候，裤腿上全是那个水，全是尿，她很难受，但是后来我们就用了这一个方子，并且这个方子从头到尾没有变过方，效果特别特别棒。

咱们先给大家把这个方歌念一下，希望大家觉得有用的话，可以记住。续命芎一无术三，无术，就是理中没有术。这个比例是三，川芎的比例是一，杏四麻桂石膏当，这个方子里面，除了川芎和杏仁，全部是一个剂量，这就我们临床的一个剂量，临床其他的都是九克，等于说这个方子一共有九味药，一共九味药，有七味是九克，川芎是三克，杏仁是六克，如果把这个方歌记住，大家应该是可以开出和我们一样的这个方子。

这个老太太，为什么效果特别好，应该是说治了一个多月的时间，老太太从一天需要换七八块儿尿布湿，到最后根本不需要尿布湿，老太太小便完全可控了，她那个舌头也比原来利索，这个方子是什么？首先老太太平常还是偏于怕热，我们认为她是有郁热的，但是她身体无处不腠理，像这个脑窍，像身体很多瘀滞的地方，瘀闭的地方，它都是有寒有热，隔绝不通。所以当时我们选了这么个方子，尝试着用。第一步，第一周下来，应该是第一周给她用了一付两付，就这么小的一个剂量，第一周叫什么？投石问路，第一周，就是说每天刚开始，每天早上先吃，我们用的是天江的免煎颗粒剂。第一天老太太每天早上早饭后吃一次，吃上一次看她有问题没有，吃上一次没问题，你就可以尝试着每天早上先吃一次，然后，再隔一到两个小时再吃一次，一天就吃两次了，反正是第一周把这三付药吃完了，应该是老太太一点反应也没有，但是起码是保证没有不好。

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第二周我们就给老太太强调了，这个药应该怎么吃？慢慢加量，这就是我们广汗法平常强调的一个叫将息法。就是说中病则止，无效则加。就是说你这个用药已经到达目的，达到目标了马上停，你要再使劲儿的话就过了，它会伤到她的正，但是要不达目的，不达目的誓不罢休，我们在认为这个病机保证安全，病机和我们的治疗，病证的机理和我们治疗的机理完全吻合的前提下，一定要慢慢的加，加到什么？我们是这么打的比方，你得的病就像一堵高墙。如果你用很小的量，只在墙根儿使劲儿。可能根本推不了这个墙，我们一定要慢慢加，加着加着，我们的力量已经加到盖过这个墙了，你在墙的最上面去使劲儿，可能这个墙就可以突然轰然倒下，这就是平常我们叫强通，缓通，微通，身体特别弱的时候，你要通的时候，只能微微的慢慢使力，你一定要固护正气。然后这个病特别顽固，这个病特别牢固的话，你不能着急，你就必须缓通，去持续的用力，但是如果病特别重，但是说有可能还没那么顽固的话，一定要用强通的方法，强通的方法一定要用到将息法。像那个老太太我印象最多一天，我们给她用药不是一天，因为麻黄类的我们一定会关注。一定会关注什么？一定会关注拔肾根的问题，因为麻黄类的作用是什么？发其阳，一定要关注拔肾根的副作用，然后，一定要关注她心率的问题，一定要关注她睡眠的问题等等，我们有一个服麻黄五看，大家有兴趣可以查一下张英栋服麻黄五看，你能找到我们用麻黄的时候，我们到底在关注哪些，就是说治疗的前提是不能让她坏，保证安全，不能让她坏，然后，努力的让她出现好的效果，老太太应该是最多一天能吃到个四五付，就是这个剂量，每天早饭后十分钟先吃两袋儿，然后隔上一到两个小时再吃上两袋儿，然后再隔一到两个小时再吃两袋儿，等于说全是在中午12点以前，早上吃完饭以后，在这个时间段慢慢的加量，你也可以一次加到三袋儿，但是说在保证安全的前提下慢慢加。就这么治疗，应该是到了第三次看门诊的时候，老太太就有明显的感觉，说在变好，后来就加的稍微快了一点，老太太就迅速出现了什么，刚开始反应就是原来用的七八块尿不湿，后来就变成两三块儿了，后来就变成一块了，后来她觉得就是我带上尿不湿，万一要上厕所，也有个防护，到后面就是老太太已经很放心了，她原来讲的是我自己原来拿着钥匙要开门的时候，这会儿想的，一有想法要小便，早就全流出来了，现在自己比较从容的开门，完全可控，老太太特别信服，我给老太太讲的，我说不是我们水平有多高，而是中医真的很好。

然后老太太现在过年以后应该过来看过一次，情况非常好，现在我们已经把这个续命汤的量已经慢慢减下来了，给她备的肾气丸，给她备的生脉饮，我们慢慢的希望她身体更好一点，但是说这个漏尿的症状，我们通过宣上，宣表，重点是宣上宣表，但是我们要顾及到里，我们要把这个表里中间的郁热要想办法帮助她化掉，这个续命汤在我们临床是特别常用的一个方剂，感觉我们有一点点心得，然后通过刚才这个故事，让大家知道。目前，有有很多人讲中医的疗效不好全是因为药，我认为药现在在慢慢变好，中医的疗效不好可能更多是我们不知道。不知道有很多中医的这种理论，很多中医的这种辨证的理论，很多中医的这种方剂的理论，我们只是简单的去考虑这个方和这个证，他们怎么样去碰个对。不对，是什么？方子的机理和证的机理是机与机碰上的，而不是方和证去碰，这个有机会咱们再讨论这个事儿。

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然后，我们看一下这个方子，这个方子也是一个会让很多同道，特别是刚接触经方的时候会感到很困惑的一张方子，我们这几年来，也用了很多很多次。有的人一用完了以后，就会出现小便的不适，怎么个不适，就是说小便就尿不出来。排小便无力，排不了尿，但是经过适当的调整，或者说我们在保证安全，前面有人出现问题的时候，我们后面就会提醒到患者，出现什么，马上要停。然后后来我们在用这个方子的时候，发现效果是越来越好，但是这里面的确还是有方子的机理和症状的机理去吻合的这么一个问题，这个方歌我给大家背一下，大家如果有兴趣的话可以把它记下来，你就把麻黄升麻汤记住了。（下周三继续）

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