继续带领大家学习经典解剖书籍Rhoton教授的《Rhoton’s Cranial Anatomy and Surgical Approaches by Albert L. Rhoton Jr MD 》之《The Supratentorial Arteries》。Rhoton教授的脑血管分类方法堪称经典，虽然不是目前主流7段分法，但是我们经常在临床工作中用到很多名词和定义，是值得系统学习的章节，分段是人为的，最后殊途同归。医学插画是一种“聚焦式”展示结构信息的方式，它能过滤掉背景信息，用最直观的方式凸显内容，但是它不够客观严谨地展现结构信息，更偏向于感性的展示内容。而尸头解剖是最接近真实手术的一种展示，在手术过程中要有认知转变的理解。Rhoton教授的精美图片更值得反复观摩。站群论坛

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图1 左：(Lawton 教授）插图：显示了 Willis 环中的动脉瘤及其相关脑池之间的关系。 左上：(Ronton 教授）插图：颈内动脉的穿支底面观。颈内动脉发出眼动脉PComA..AChA. ACA 和MCA.按照血管分支的起点，床突上段可分为三段：眼动脉段(C4-Op.蓝色），即眼动脉起点至后交通动脉起点：交通段(C4-Co，淡绿色），即PComA 起点起至 AChA起点：脉络膜段(C4-Ch，墨绿色），即 AChA 起点起至颈内动脉分叉。眼动脉段发出的穿支至视神经、视交叉和视束，并环绕第三脑室底的漏斗和灰结节。垂体上动脉起自眼动脉段，至垂体的漏斗。交通段的分支到视束第三脑室底部和乳头体区。脉络膜段分支行向上，进入前穿质。PCA 由基底动脉发出，在视束下方向后走行。ACA和AComA 位于视交叉上方和双侧额叶之问。嗅神经位于直回的外侧。右下：基底池内的动脉尸头解剖图前面观。大小相似的双侧A1段跨越终板前部，右侧A2段在左侧A2段的前方进入纵裂。左侧回返动脉在靠近前交通动脉（AComA）处发出，在前穿质下方向外侧走行.一条穿支血管自AComA发出。1.幕上动脉包括颈内动脉（Internal carotid artery),ICA的床突上段、大脑前动脉( anterior cerebral artery.ACA)、大脑中动脉( middle cerebral artery.MCA)、眼动脉、后交通动脉( tenorior communicating artery. PcomA)、脉络膜前动脉( anterior choroidal artery.AChA)和Willis环结构，包括后部中线的基底动脉顶端和大脑后动脉（ posterior cerebral artery.PCA)。颈内动脉分为四部分。C1段（颈段）：由颈总动脉发出颈内动脉至颈动脉管外口；C2段（岩骨段）：位于颈动脉管内至进入海绵窦处：C3段（海绵窦段）：位于海绵窦内至穿出海绵窦顶硬脑膜处；C4段（床突上段）：起自颈内动脉进入蛛网膜下腔处，止于颈内动脉分叉为ACA和MCA处。（七分段在以后的章节再次学习）C4（床突上段）的分段依据眼动脉、PComA和AChA的发出位置，C4段分为三段。眼动脉段起自海绵窦顶的眼动脉起点至后交通动脉起点；交通段起自PComA起点至AChA起点：脉络膜段起自AChA起点至颈内动脉分叉。眼动脉段最长，交通段最短。

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2.眼动脉眼动脉是C4段的第一个分支，大多数眼动脉起自海绵窦硬脑膜顶壁上方、视神经下方的床突上区，在视神经的下方向前外侧走行，进入视神经管和眶。颅内段通常在视神经下方起自颈内动脉眼动脉段上表面的内侧1/3，并在距起点1~2mm范围内进入视神经孔。眼动脉的暴露通常需要切除前床突和视神经管顶壁，切开镰状突起（falciform process）。镰状突起为从前床突向内侧延伸的薄层硬膜返折，并覆盖视神经孔近端视神经表面0.5~11mm（平均3.5mm）它的起点位于前床突尖端前方5mm或其后方7mm、床突内侧2~10mm范围内。多数眼动脉起自前床突尖部前方、床突内侧5mm。

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3.后交通动脉PComA构成Willis环的外侧界，大约在眼动脉到分叉部之间C4段的中部起自血管的后内侧壁。经灰结节的下方、蝶鞍的上方向后和内侧走行，于动眼神经稍上方和内侧连接大脑后动脉 (PCA)。在胚胎期，PCA与PComA相延续；但在成人，PCA属于椎动脉系统。如成人期的PCA仍主要起自PComA，则被称为胚胎型PCA。如PComA细小或正常大小，它向后内侧走行，在动眼神经内上方连接PCA，但如为胚胎型，则走行偏外，在动眼神经的上方或外侧。PComA在C4起点处的扩张，一般被认为是功能性扩张或漏斗样增宽，发生率约为6%。乳头体前动脉 (premamillary artery) 为PComA的最大分支，在乳头体和视束之间，经乳头体的前方或外侧进入第三脑室底部。一般有2～3支血管终止手乳头体前方，但只有最大的一支称为乳头体前动脉。乳头体前动脉也称丘脑前穿动脉，多起源于后交通动脉的中 1/3，也可起自前或后 1/3。它供应下丘脑后部、丘脑前部、内囊后肢和底丘脑。PComA穿支的前组供应下丘脑、丘脑腹侧、视束的前1/3 和内囊后肢：后组供应后穿质和丘脑底核。供应丘脑底核的血管闭塞会导致对侧的偏身挥舞。动眼神经和滑车神经与PCA和SCA的关系是恒定的。动眼神经总是于动脉起点附近穿经PCA和SCA之间，滑车神经也在两者之间经过脑干外侧缘，即使SCA为双干此种关系也不变，即动眼神经在SCA双干的上干和PCA之间。PCA始终位于滑车神经的上方。迁曲的SCA有时在滑车神神经上方形成血管襻。

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4. 脉络膜前动脉AChA 通常以单干起自C4，多数起点靠近PComA 的起点而远离分叉部。起始段在颈内动脉的后方，行向后内侧。它在视束的下方或沿其内侧达大脑脚外缘，与视束伴行的平均长度为12mm。在外侧膝状体的前缘，AChA再次从内侧向外侧穿越视束，向后内侧经位于大脑脚和钩回之间的大脑脚池，穿脉络裂进入颞角的脉络丛，沿脉络丛内侧走行。分段：分为脑池段和脉络丛段。脑池段自起点至脉络裂，在外侧膝状体前缘分为近侧部和远侧部；脉络丛段由一支或几支穿脉络裂进入颞角脉络从。自起点至穿经脉络裂的平均长度为2.4cm。临床特点AChA梗塞后的典型临床表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。对侧偏瘫及偏身感觉障碍（所有的感觉）是由于后2/3的内囊后肢和中1/3大脑脚的梗塞所引起。不同程度的同向偏盲是由于视放射的起始部、视束和部分外侧膝状体的血供受阻，而苍白球梗塞似乎不引起症状。

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5.大脑中动脉 MCA起始部的直径为2.4~4.6mm(平均3.9mm)，起点位于外侧裂的内侧端，视交叉外侧，前穿质下方，嗅束分为内、外侧嗅纹处的后方。发出后在前穿质下方向外走行，与蝶骨嵴平行且约位于其后方1cm，在外侧裂内分叉，并急转向后上形成弯曲的膝部，达岛叶表面。在岛叶周围，分支到达额叶、颞叶和顶叶岛盖的内侧面，并围绕岛盖到达皮层表面。MCA分为4段：M1（蝶骨崤段）、M2（岛段）、M3（岛盖段）和M4（皮层段）。M1起自MCA起始部，分为分叉前部和分叉后部，分叉前部为从起点至分叉的单支动脉主干，分叉后的血管干之间几乎平行，分叉附近由动脉主干发出的细小皮层支称为早期分支。M2段包括位于岛叶表面和向其供血的血管，始于膝部，MCA分支经过岛阈，止于环沟。在离开岛叶表面前，至额叶的分支只跨过岛短回，而供应颞后或角回的血管分别跨过岛短回、岛中央沟和岛长回。M3段起自岛环沟，止于外侧裂表面。到达外侧裂上方的大脑要经过两个180°转弯，血管分支围绕额、顶叶岛盖的下缘，然后沿额、顶叶外侧面向上。M4由半球凸面的血管分支构成，起自外侧裂表面，行于大脑半球的皮层表面。

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6.大脑前动脉ACA是内动脉两个终末分支中较小的一支，起于外侧裂内侧端，视交外侧前穿质的下方。在视神经或视交叉的上方、内侧嗅纹下方向前内侧走行，进入纵裂；在进入裂隙的开口处，通过 AComA 与对ACA相连，经终板前方上升进入两侧半球之间的纵裂。分段：以AComA为界，ACA分为两部分，即近侧部（交通前段）和远侧部（交通后段）。近部由ACA起点至AComA，构成A1段；远部由A2段（胼胝体下段）、A3段（胼胝体前段A4段（胼胝体上段）和A5段（胼胝体后段）。回返动脉ACA 的回返支由Heubner于1874年首先描述，与其他分支的不同之处在于，此血管两倍于发出它的主ACA 向后返回，经过颈内动脉分和MCA的上方，进入外侧裂内侧部，然后再进入前穿质。

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7.大脑后动脉PCA起自基底动脉分叉部，在脚间池的外侧缘连接 PComA，围绕脑干，经大脑脚池和环池到达四叠体池，分布于大脑半球后部。分为四段，即P1~P4段P1段：也称交通前段，由基底动脉分叉部至与PComA相连处。正常情况下，动眼神经行于PComA的下方稍外侧，而在胚胎型的P1段较长，动眼神经位于血管的内下方。由P1段发出的相对恒定的分支是：1)丘脑穿动脉，即经后穿质入脑的血管：2)脉络膜后内侧动脉，达侧脑室和第三脑室脉络丛；3)至四叠体板的分支;4)至大脑脚和中脑被盖的分支。P2段：起自 PComA水平，行于大脑脚池和环池，止于中脑后缘的外侧。P2段分为前、后两部分。其前半为P2A，即大脑脚段，因其围绕大脑脚行于大脑期池而命名；后半为P2P，即环池段或中脑外侧段，其在中脑外侧行于环池。P3段：即四叠体池段，起自中脑外侧面和环池的后缘，到达四叠体池的外侧部，止于距状裂的前界。到达距状裂前界之前PCA发出主要的终末分支为距状动脉和顶枕动脉。P4段：包括至皮层表面的分支，在后方起自距状沟的前端。PCA分支有三种类型：1)中央穿支至间脑和中脑；2)脑室支至侧脑室和第三脑室的脉络丛和脑室壁及其邻近结构；3)大脑支至大脑皮层和胼胝体压部。中央支穿动脉直行或环绕走行，包括丘脑穿动脉、大脑脚穿动脉和丘脑膝状体动脉；脑室支包括脉络膜后内侧和后外侧动脉；大脑支（7支）包括以下的一组分支，分成海马支，颞前、中、后和颞总支，以及顶枕支、距状支和压部支。丘脑穿动脉：起自P1段，经后穿质和大脑脚内侧入脑，位于脚间窝上部的乳头体后方。进入同一区域的 PComA的分支称为乳头体前动脉。供应丘脑前部、部分丘脑后部、下丘脑、底丘脑和上位中脑的内側部，包括黑质、红核、动眼及滑车神经核、动眼神经、中脑网状结构、顶盖前区、第四脑室底的内上及内囊后部。四叠体动脉：围绕脑干达四叠体池，向四叠体供血。行于PCA内侧并围绕脑干，发出小的分支到达大脑脚和膝状体，止于四叠体板。常起自P1段或P2A，与SCA的分支相吻合。阻塞可导致后连合或 Darkschewitsch核或 Cajal核梗塞出现眼球的垂直运动障碍( Parinaud综合征)。丘脑膝状体动脉：在外侧丘脑的下方直接起自P2段，穿过由膝状体及其周围区构成的环池顶壁。供应外侧丘脑的后半、内囊后肢和视束。该动脉供血区的梗塞导致丘脑的Dejerine和 Roussy综合征。脉络膜后动脉：为PCA的分支，进入侧脑室和第三脑室，供应脉络丛和脑室壁，根据起源和供血区的不同分为内侧组和外侧组，即脉络膜后内侧动脉( MPChA)和脉络膜后外侧动脉( LPCHA)。

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简写：A动脉：A.C.A.，大脑前动脉：Ang.，角：Ant.，前：A.Ch.A,脉络膜前动脉：Amgd.,杏仁核：Calc.,距状，Car.，颈内动脉：Cer.， 大脑：Chor.，脉络膜，脉络膜的：Bifurc.,分叉：Br.，分支： Coll，小丘：Clin.,床形的：Cist.，池：Bas.，基底：CN，颅神经，Dup.，成双的：Dent.，齿状：Fiss.，裂：For.,孔：Gen.，膝状：Cyr.，脑回：L.P.Ch.A.，脉络膜后外动脉M.P.Ch.A.，脉络膜后内动脉，P.Co.A.，后交通动脉，Sag.，矢状：Sup.，上；Perf.， 穿通S.C.A..小脑上动脉：Thal.Perf.. 丘脑穿通．Par.Occip.，项枕：Quad.，四叠体的：Splen.,夹：Str., 直：Cing.，扣带：Call Marg，胼缘：Mam.乳头体：Perical，胼周：Preca，胼前；Cent.,中央：Inf.,下： Trans.,横的；M.C.A.，大脑中动脉：Hippo,海马的。海马：Parahippo.，海马旁：plex.丛：Quad.，四叠体的：Vent.，脑室； Fimbria，伞；Par.Ocip.,顶枕： Pex,丛：Suc沟：Thal.Gen.,丘脑膝状体：Mid.，中间的：Orb.Fr.，眶额：Par.，顶：Post.，后：Pre.Cent.，中央前：Pre.Fr.，额叶前部：Temp.Occ.,颞枕：Temp.Pol.，颞极；Parahippo.,海马旁：PIeX从：Vent.,脑室；Thal.Perf.,丘脑穿通；Contra.，对侧：Front.，额部的：Gr.,大：Lent.Str.，豆纹：Pet.， 岩骨：Premam.，乳头体前：Rec.，回返：Semicirc.，半规：Trifurc.，三支分叉部，Cl.，腺体：Lam.，薄板：Olf.，嗅的：Pit.，垂体：Rec.,回返：Temp.，颞部的：Tent.，小脑幕的，Term.，终末的：Tr.,束，干：V.，静脉。参考资料：1.Rhoton AL Jr. The Supratentorial Arteries. Neurosurgery 51[Suppl 1]:53–120, 2002 DOI: 10.1227/01.NEU.0000028484.12422.23.2.Tansu Mertol, MD, Carotid Cave Microsurgical Anatomy, Neurosurgery, Volume 72, Issue 1, January 2013, Pages E141–E142, https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e31827503983.Michael T. Lawton. Seven aneurysms : tenets and techniques for clipping . Neurosurgery. 2010. 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。